到底要不要手术会不：会癌变

　　体检报告上出现“甲状腺结节”几个字，很多人第一反应就是紧张：这是癌吗？会不会越长越大？需要马上手术吗？

　　事实上，甲状腺结节非常常见，大多数是良性的。真正需要关注的，不是“有没有结节”本身，而是结节的大小、形态、分级变化，以及是否具备恶性风险特征。

　　今天我们就来看看甲状腺结节到底是什么？什么样的可能会变癌，什么时候需要手术？

　　什么是甲状腺结节？

　　甲状腺是人体最大的内分泌腺体，分为左右两叶，中间是峡部，呈H型或者是蝶形，位于气管前方，喉的两侧。

　　甲状腺的功能主要是合成、储存以及分泌甲状腺激素，甲状腺激素的生理功能是促进生长发育，促进物质代谢，是一个非常重要的器官。

　　结节并不是特指的某一类疾病，而是指我们通过B超、CT、X光或者MRI等影像学检查方法发现的、比周围组织密度更高的、与周围组织区别明显的一个图形。这些结节可能是正常的组织、组织受伤后的疤痕，也有可能是恶性肿瘤。

　　长在甲状腺的结节就叫甲状腺结节，它可分为以下两大类：

　　良性结节：胶体结节、桥本甲状腺炎、单纯性或出血性囊肿、滤泡性腺瘤和亚急性甲状腺炎

　　恶性肿瘤：甲状腺癌(乳头状癌、滤泡性癌、嗜酸细胞癌、未分化癌、髓样癌)，甲状腺淋巴瘤和转移瘤

　　甲状腺结节以良性结节为主，恶性结节占5%~10%，看着比例很高，但是甲状腺癌中占比97.9%的乳头状癌属于惰性癌，15年生存率在国内都达到了90%以上，有的地区甚至可以达到99%。

　　甲状腺结节分级意味着什么？

　　4级是不是很危险？

　　由于甲状腺位于皮下1~1.5厘米，超声检查可以非常清晰地看到甲状腺及内部结构，所以甲状腺B超是最常用的诊断方法。一旦发现结节病灶，影像科医生会根据TI-RADS分级系统，给这个结节分级。

　　TI-RADS不是“医生主观感觉”，而是一个基于五个维度打分的客观系统。它们分别是组成(囊性/混合/实性)、回声(无/等/低/极低)、形状(宽横/高纵)、边缘(光滑/不规则/浸润)、钙化(无/点状/粗大/边缘)。根据5个维度的分数，影像科医生会按以下方式分级：

参考资料

　　TI-RADS的分级结果并不能直接反映是否癌变，它的重要作用是进行恶性风险评估，对甲状腺结节的后续操作提供指导意见，如是否需要穿刺、是否需要手术等。具体指导内容可见下图：

　　这里需要注意，有些医院的B超报告只写4类而未细分，这也是正常的。我们可以按4A对待，先评估结节大小再决定是否穿刺。

　　比如一个0.8厘米的甲状腺结节分级是4A，那么医生会建议不用穿刺，半年复诊；如果这个结节分级是4B，那么就需要穿刺活检，根据结果再决定治疗方案。

　　正因为甲状腺结节有很高的复杂性，所以单看一个分级结果是无法做出明确诊断的，有时还需要穿刺诊断。

　　什么时候需要穿刺诊断？

　　什么时候需要手术？

　　通过超声检查判断甲状腺结节的良恶性，诊断准确率很高，但是这里边不乏存在有一部分甲状腺结节，既具备良性的结节特征，也具备恶性结节的部分特征。

　　这种情况下，超声检查无法进一步给出非常准确的定性诊断，就需要在超声引导下做穿刺活检，通过病理检查做出明确诊断。

　　目前超声引导下甲状腺结节穿刺活检有两种方法：

　　一种是粗针穿刺活检，直径大概1.2毫米，穿刺后取活检进行组织病理学诊断；

　　一种是细针穿刺活检，直径大概0.8毫米，穿刺后进行细胞病理学诊断。

　　穿刺活检基本上是诊断的金标准，当然，最准确的诊断是把病灶通过手术完整切除下来，做大体病理。但是超声引导下的穿刺活检，可以避免不必要的手术，如果活检病理证实是良性的，或者倾向于良性，可以先观察。

　　对于确诊的恶性结节，绝大多数以手术为主，但针对部分低危的微小癌，在经充分评估后有时也可选择积极监测或射频消融。

　　超声引导下射频消融术也是一项非常有前景的替代治疗手段，该项技术微创无切口，射频消融针直接进入病灶，对病灶进行高精准快速完全灭活，从而保留甲状腺的功能。

　　如果病理也不是特别明确，但是有恶性的可能性和倾向，每三个月到半年复查一次，看结节有无变化，或者是否出现颈部淋巴结转移。

　　如果患者比较焦虑，评估之后也可以选择超声引导下射频消融术，对病灶进行高精准完全灭活。

　　结语

　　甲状腺结节≠癌症，我们不能直接把甲状腺结节当成洪水猛兽，而是要理性面对，保持重视，不过度焦虑和恐慌，调整自己的生活作息，并根据医生的建议定期复诊。

　　策划制作

　　作者丨杨敬春首都医科大学宣武医院主任医师

　　蒋永源第三军医大学内科硕士

　　审核丨潘战和厦门大学附属中山医院肿瘤内科主任医师、福建省抗癌协会肿瘤科普专业委员会副主任委员

　　策划丨甄曦

　　(“科普中国”微信公众号)

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