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【国家基本】医疗保险医疗服务：项目目录【第一批制】定工作方案政策解读
近日，国家医保局在官网和微信公众号发布了《国家基本医疗保险医疗服务项目目录(第一批)制定工作方案》(以下简称《工作方案》)并公开征求社会意见。《工作方案》主要对制定《国家基本医疗保险医疗服务项目目录》(以下简称医保项目目录)的目标任务、目录范围、工作程序等内容进行了说明，现就有关内容解读如下。
一、为什么要制定《国家基本医疗保险医疗服务项目目录》？
为贯彻落实党中央、国务院关于增强社会保障制度统一性和规范性的要求，国家医保局持续完善医保支付范围管理。药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录一起构成了医保基金的支付范围。目前，国家医保药品目录已实现全国层面基本统一。对于医疗服务项目，国家层面只规定了不予支付和可以部分支付费用的范围，各地医保部门根据临床需求、医疗技术发展、医保基金运行等实际情况确定本地区医疗服务项目医保支付范围。
医疗服务价格项目是医保支付的基础，在国家医保局成立以前，各地区项目的名称、内涵、颗粒度不一等情况普遍存在。随着国家医疗服务价格项目立项指南的制定和落地，全国医疗服务可收费项目的名称、内涵逐步统一，29个省份统一了省内医疗服务项目医保支付范围，出台全国基本医疗保险医疗服务项目目录的时机已然成熟。因此，为进一步提升统一大市场内涵，提高医保基金的使用效率，提升基本医保的公平性、规范性、统一性，我们拟着手制定《国家基本医疗保险医疗服务项目目录》，考虑到目前各省(自治区、直辖市)医疗服务项目医保支付范围有一定差异，医保医疗服务项目目录先从跨省异地就医患者开始实施，再逐步推进全国范围统一。
二、医保项目目录制定的原则？
坚持以人民健康为中心，牢牢把握基本医保“保基本”的功能定位，尽力而为，量力而行。综合考虑各地基金承受能力、临床需求与社会影响等因素，遵循总量稳定、平稳衔接的原则，科学划定医疗服务项目保障范围。
三、目录如何与现有政策进行衔接？
一是与原有规定相衔接基础上适应新的形势。目前，医保医疗服务项目管理主要依据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)。文件对医疗服务项目(诊疗项目)的纳入原则、不予支付和可以部分支付费用的范围作出了明确规定，其落地实施20多年以来，在规范医保医疗服务项目管理、确保基金安全、提高医疗保障水平方面发挥了巨大作用。但随着医疗技术的发展和政策形势的变化，22号文中的一些内容需要进行适时调整。如文件中规定了各种不育(孕)症的诊疗项目基本医疗保险不予支付，随着国家生育政策的调整和辅助生殖技术的成熟，2025年1月1日起，全国31个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保。因此，国家基本医疗保险医疗服务项目目录既要基于原有的管理理念、也要贴合当下实际，优化完善相关制定规则。
二是与各省管理政策相衔接。目前，各省医保医疗服务项目范围是根据当地基金承受能力，综合考虑地方医疗服务价格水平和服务能力确定的。国家医保项目目录出台后，暂不强制要求全国全面施行。我们考虑通过目录的落地发挥积极引导作用，指导地方在实施过程中逐步控制存量、调整增量，有序将本地现行的医疗服务项目医保支付范围与国家医保项目目录范围做好衔接，根据实际情况逐步实现全国范围内医疗服务项目医保支付范围的基本统一。
四、医保项目目录的内容？
医保项目目录以临床上可收费的、有政府指导价的医疗服务价格项目为基础，除血液相关收费等特殊项目外，以国家医保局发布的《国家医疗服务价格项目立项指南(试行)》内容确定分类和项目范围。考虑到当前大部分立项指南已经出台，我们会根据各省立项指南落地情况，按程序分批制定医保项目目录。首批考虑制定“临床量表评估、中医(灸法、拔罐、推拿)、中医外治、中医针法、中医骨伤、中医特殊疗法、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复”11类全国医保项目目录。
五、医保项目目录制定的具体安排？
根据《工作方案》安排，第一批医保项目目录的制定按照“准备-评审-发布”三个阶段推进。
2026年4月-6月为准备阶段，主要进行前期组织保障、制定工作方案、信息采集和梳理以及基金测算。前期，《工作方案》已征求发改委、财政部、卫生健康委、中医药局和各省级医保局意见。
2026年7月-9月为评审阶段，分为摸底调查、专家评审和基金影响评估三个环节。通过调查问卷的形式调研了解医疗机构对相关医疗服务项目纳入目录的初步意见后，组织专家分专业集中开展评审，之后对拟纳入目录的项目进行医保基金测算。
2026年10月-11月为发布阶段，结合专家评审意见和基金测算情况，形成第一批医保项目目录并按程序印发。
由于国家医保项目目录是初次制定，各项工作均需从零起步、统筹探索，因此制定周期相对较长，初步预计需要2年左右时间完成全部目录的制定和发布工作。同时，我们将同步研究医保医疗服务项目支付管理政策，推动医保管理更加精细化、规范化。
欢迎社会各界对本方案提出宝贵意见！
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